Antineoplastics, Older

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PDL Status Values

Y = preferred
N = non-preferred. Non-preferred drugs listed as N but without clinical drug use criteria are subject to the Non-Preferred Drugs in Select PDL Classes prior authorization criteria. New drugs will be listed as N until reviewed by the P&T Committee and are subject to the New Drug Policy.
V = voluntary non-preferred. Non-preferred mental health drugs are listed as V and prior authorization is not required.
Null (i.e. blank) = indicates the class or specific drug has not been reviewed for PDL placement.

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NDC Brand Name Generic Name Form Strength PDL
Status		 Rebate Carveout
‐ Bill FFS		 Current Drug Use Criteria
58468035701 CAMPATH alemtuzumab VIAL 30 mg/mL Y N  
00093753656 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
16729003510 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
16729003515 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
16729003516 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
23155085703 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
23155085705 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
23155085709 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
50268007511 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
50268007515 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
51991062010 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
51991062033 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
51991062090 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
59651023630 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
59651023690 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
60687011211 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
60687011221 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
62135049030 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
62135049090 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
68001015504 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
68001015508 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
68382020906 ANASTROZOLE anastrozole TABLET 1 mg Y N  
62559067030 ARIMIDEX anastrozole TABLET 1 mg Y N  
14789060007 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
14789060010 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
23155086931 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
23155086941 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
25021022610 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
50742043810 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
63323063703 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
63323063710 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
68382099701 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
68382099710 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
69918072001 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
69918072002 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
69918072010 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
70121148301 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
70121148307 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
70710189501 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
70710189506 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
72205017101 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
72205017107 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
72603033901 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
72603033910 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 10 mg/10 mL (1 mg/mL) Y N  
00781349806 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y N  
00781349894 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y N  
00781349895 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y N  
23155087031 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y N  
23155087041 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y N  
25021022706 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y N  
70121165801 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y N  
70121165806 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y N  
70710161001 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y N  
70710161006 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y N  
70710189601 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y N  
70710189606 ARSENIC TRIOXIDE arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y N  
63459060106 TRISENOX arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y N  
63459060111 TRISENOX arsenic trioxide VIAL 12 mg/6 mL (2 mg/mL) Y N  
00143960601 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
00781349194 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
16714057801 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
16714092701 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
16729030610 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
43598030562 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
43598046562 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
55150039301 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
60505627101 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
63323077139 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
68001031356 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
68001052754 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
68001062054 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
70069085701 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
71288011530 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
71288015395 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
72485020101 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
72572002001 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
75907022511 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
83774010201 AZACITIDINE azacitidine VIAL 100 mg Y N  
59572010201 VIDAZA azacitidine VIAL 100 mg Y N  
00052060201 BCG (TICE STRAIN) BCG live VIAL 50 mg Y N  
00052060202 BCG (TICE STRAIN) BCG live VIAL 50 mg Y N  
72606001101 VEGZELMA bevacizumab-adcd VIAL 25 mg/mL Y N  
72606001201 VEGZELMA bevacizumab-adcd VIAL 25 mg/mL Y N  
55513020601 MVASI bevacizumab-awwb VIAL 25 mg/mL Y N  
55513020701 MVASI bevacizumab-awwb VIAL 25 mg/mL Y N  
00069031501 ZIRABEV bevacizumab-bvzr VIAL 25 mg/mL Y N  
00069034201 ZIRABEV bevacizumab-bvzr VIAL 25 mg/mL Y N  
70121175401 ALYMSYS bevacizumab-maly VIAL 25 mg/mL Y N  
70121175407 ALYMSYS bevacizumab-maly VIAL 25 mg/mL Y N  
70121175501 ALYMSYS bevacizumab-maly VIAL 25 mg/mL Y N  
70121175507 ALYMSYS bevacizumab-maly VIAL 25 mg/mL Y N  
83257000911 JOBEVNE bevacizumab-nwgd VIAL 25 mg/mL Y N  
83257001011 JOBEVNE bevacizumab-nwgd VIAL 25 mg/mL Y N  
00378695501 BEXAROTENE bexarotene CAPSULE 75 mg Y N  
00591283201 BEXAROTENE bexarotene CAPSULE 75 mg Y N  
00832028500 BEXAROTENE bexarotene CAPSULE 75 mg Y N  
31722038001 BEXAROTENE bexarotene CAPSULE 75 mg Y N  
43975031510 BEXAROTENE bexarotene CAPSULE 75 mg Y N  
69238125001 BEXAROTENE bexarotene CAPSULE 75 mg Y N  
69238208806 BEXAROTENE bexarotene GEL (GRAM) 1 % Y N  
00904601946 BICALUTAMIDE bicalutamide TABLET 50 mg Y N  
16714081601 BICALUTAMIDE bicalutamide TABLET 50 mg Y N  
16729002301 BICALUTAMIDE bicalutamide TABLET 50 mg Y N  
16729002310 BICALUTAMIDE bicalutamide TABLET 50 mg Y N  
47335048583 BICALUTAMIDE bicalutamide TABLET 50 mg Y N  
47335048588 BICALUTAMIDE bicalutamide TABLET 50 mg Y N  
62559068030 CASODEX bicalutamide TABLET 50 mg Y N  
00143924001 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 15 unit Y N  
00409033220 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 15 unit Y N  
16714088601 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 15 unit Y N  
61703033218 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 15 unit Y N  
63323013610 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 15 unit Y N  
71288010610 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 15 unit Y N  
00143924101 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 30 unit Y N  
00409032320 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 30 unit Y N  
16714090801 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 30 unit Y N  
61703032322 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 30 unit Y N  
63323013720 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 30 unit Y N  
71288010720 BLEOMYCIN SULFATE bleomycin sulfate VIAL 30 unit Y N  
00409170401 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 1 mg Y N  
00409170301 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 2.5 mg Y N  
70121248401 BORUZU bortezomib VIAL 2.5 mg/mL Y N  
00143909801 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 3.5 mg Y N  
00409170001 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 3.5 mg Y N  
10019099101 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 3.5 mg Y N  
25021024410 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 3.5 mg Y N  
25021026210 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 3.5 mg Y N  
31722030331 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 3.5 mg Y N  
43598042660 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 3.5 mg Y N  
50742048401 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 3.5 mg Y N  
55150033701 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 3.5 mg Y N  
60505605004 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 3.5 mg Y N  
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68001054036 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 3.5 mg Y N  
70069083601 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 3.5 mg Y N  
70710141101 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 3.5 mg Y N  
71288011810 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 3.5 mg Y N  
72205018301 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 3.5 mg Y N  
72603027001 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 3.5 mg Y N  
63020004901 VELCADE bortezomib VIAL 3.5 mg Y N  
72266024401 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 3.5 mg/1.4 mL (2.5 mg/mL) Y N  
72266024301 BORTEZOMIB bortezomib VIAL 3.5 mg/3.5 mL (1 mg/mL) Y N  
00409111201 BUSULFAN busulfan VIAL 60 mg/10 mL Y N  
00409111210 BUSULFAN busulfan VIAL 60 mg/10 mL Y N  
16729035103 BUSULFAN busulfan VIAL 60 mg/10 mL Y N  
16729035192 BUSULFAN busulfan VIAL 60 mg/10 mL Y N  
25021024110 BUSULFAN busulfan VIAL 60 mg/10 mL Y N  
67457089300 BUSULFAN busulfan VIAL 60 mg/10 mL Y N  
67457089308 BUSULFAN busulfan VIAL 60 mg/10 mL Y N  
70121124401 BUSULFAN busulfan VIAL 60 mg/10 mL Y N  
71288011610 BUSULFAN busulfan VIAL 60 mg/10 mL Y N  
71288011611 BUSULFAN busulfan VIAL 60 mg/10 mL Y N  
59148007091 BUSULFEX busulfan VIAL 60 mg/10 mL Y N  
00093747306 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y N  
16714046701 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y N  
16729007212 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y N  
31722077460 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y N  
55111049660 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y N  
59651020460 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y N  
62135078360 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y N  
62756023886 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y N  
67877045860 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y N  
68001048706 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y N  
68001064306 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y N  
69097094903 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y N  
70756081560 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y N  
72205000660 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y N  
82249020760 CAPECITABINE capecitabine TABLET 150 mg Y N  
61269047060 XELODA capecitabine TABLET 150 mg Y N  
00093747489 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y N  
16729007329 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y N  
31722077512 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y N  
31722077560 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y N  
55111049704 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y N  
59651020508 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y N  
60687014911 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y N  
60687014994 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y N  
62135078412 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y N  
62756023920 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y N  
67877045912 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y N  
68001064407 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y N  
69097094808 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y N  
70756081622 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y N  
72205000792 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y N  
72603030301 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y N  
82009011212 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y N  
82249021012 CAPECITABINE capecitabine TABLET 500 mg Y N  
61269047512 XELODA capecitabine TABLET 500 mg Y N  
00409112910 CARBOPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
00703324411 CARBOPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
00703324611 CARBOPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
00703324811 CARBOPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
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00703423981 CARBOPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
00703424401 CARBOPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
00703424481 CARBOPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
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00703424801 CARBOPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
00703424881 CARBOPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
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55150033500 CARBOPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
55150033501 CARBOPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
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55150038601 CARBOPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
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60505628207 CARBOPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
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61703033962 CARBOPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
61703036018 CARBOPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
61703060005 CARBOPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
63323017260 CARBOPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
83831014108 KYXATA carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
83831014250 KYXATA carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
69448000512 PARAPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
69448000534 PARAPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
69448000538 PARAPLATIN carboplatin VIAL 10 mg/mL Y N  
23155026131 BICNU carmustine VIAL 100 mg Y N  
23155026141 BICNU carmustine VIAL 100 mg Y N  
23155058931 BICNU carmustine VIAL 100 mg Y N  
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