Antipsychotics, Parenteral

← Back to Class List

To request a Prior Authorization, please use this form.

< Return to summary view

NDC Brand Name Generic Name Form Strength PDL
Status
Rebate Current Drug Use Criteria
59148004580 ABILIFY MAINTENA aripiprazole SUSER SYR 300 mg Y Y  
59148007280 ABILIFY MAINTENA aripiprazole SUSER SYR 400 mg Y Y  
59148007292 ABILIFY MAINTENA aripiprazole SUSER SYR 400 mg Y Y  
59148010280 ABILIFY ASIMTUFII aripiprazole SUSER SYR 720 mg/2.4 mL Y Y  
59148011480 ABILIFY ASIMTUFII aripiprazole SUSER SYR 960 mg/3.2 mL Y Y  
59148011492 ABILIFY ASIMTUFII aripiprazole SUSER SYR 960 mg/3.2 mL Y Y  
59148001870 ABILIFY MAINTENA aripiprazole SUSER VIAL 300 mg Y Y  
59148001871 ABILIFY MAINTENA aripiprazole SUSER VIAL 300 mg Y Y  
59148023212 ABILIFY MAINTENA aripiprazole SUSER VIAL 300 mg Y Y  
59148001970 ABILIFY MAINTENA aripiprazole SUSER VIAL 400 mg Y Y  
59148001971 ABILIFY MAINTENA aripiprazole SUSER VIAL 400 mg Y Y  
59148001991 ABILIFY MAINTENA aripiprazole SUSER VIAL 400 mg Y Y  
59148024512 ABILIFY MAINTENA aripiprazole SUSER VIAL 400 mg Y Y  
65757040403 ARISTADA aripiprazole lauroxil SUSER SYR 1,064 mg/3.9 mL Y Y  
65757040103 ARISTADA aripiprazole lauroxil SUSER SYR 441 mg/1.6 mL Y Y  
65757040203 ARISTADA aripiprazole lauroxil SUSER SYR 662 mg/2.4 mL Y Y  
65757040303 ARISTADA aripiprazole lauroxil SUSER SYR 882 mg/3.2 mL Y Y  
65757050003 ARISTADA INITIO aripiprazole lauroxil,submicr. SUSER SYR 675 mg/2.4 mL Y Y  
00641139731 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl AMPUL 25 mg/mL Y Y  
00641139735 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl AMPUL 25 mg/mL Y Y  
00641139831 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl AMPUL 25 mg/mL Y Y  
00641139835 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl AMPUL 25 mg/mL Y Y  
55150031801 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl AMPUL 25 mg/mL Y Y  
55150031825 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl AMPUL 25 mg/mL Y Y  
55150031901 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl AMPUL 25 mg/mL Y Y  
55150031925 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl AMPUL 25 mg/mL Y Y  
73043004801 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl AMPUL 25 mg/mL Y Y  
73043004825 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl AMPUL 25 mg/mL Y Y  
73043004901 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl AMPUL 25 mg/mL Y Y  
73043004925 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl AMPUL 25 mg/mL Y Y  
00007506101 THORAZINE chlorpromazine HCl AMPUL 25 mg/mL Y Y  
31722036631 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
31722036632 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
31722036731 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
31722036732 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
43598014011 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
43598014025 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
43598014111 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
43598014125 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
65219012800 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
65219012801 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
65219013001 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
65219013002 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
66794024902 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
66794024942 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
66794025002 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
66794025042 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
70710184901 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
70710184907 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
70710185001 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
70710185007 CHLORPROMAZINE HCL chlorpromazine HCl VIAL 25 mg/mL Y Y  
00143952901 FLUPHENAZINE DECANOATE fluphenazine decanoate VIAL 25 mg/mL Y Y  
25021083805 FLUPHENAZINE DECANOATE fluphenazine decanoate VIAL 25 mg/mL Y Y  
42023012901 FLUPHENAZINE DECANOATE fluphenazine decanoate VIAL 25 mg/mL Y Y  
42023012989 FLUPHENAZINE DECANOATE fluphenazine decanoate VIAL 25 mg/mL Y Y  
55150026705 FLUPHENAZINE DECANOATE fluphenazine decanoate VIAL 25 mg/mL Y Y  
63323027205 FLUPHENAZINE DECANOATE fluphenazine decanoate VIAL 25 mg/mL Y Y  
67457035959 FLUPHENAZINE DECANOATE fluphenazine decanoate VIAL 25 mg/mL Y Y  
72205010001 FLUPHENAZINE DECANOATE fluphenazine decanoate VIAL 25 mg/mL Y Y  
63323028110 FLUPHENAZINE HCL fluphenazine HCl VIAL 2.5 mg/mL Y Y  
50458025414 HALDOL DECANOATE 100 haloperidol decanoate AMPUL 100 mg/mL Y Y  
70069003101 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate AMPUL 100 mg/mL Y Y  
70069003105 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate AMPUL 100 mg/mL Y Y  
10147092205 HALOPERIDOL DECANOATE 100 haloperidol decanoate AMPUL 100 mg/mL Y Y  
70069003001 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate AMPUL 50 mg/mL Y Y  
70069003003 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate AMPUL 50 mg/mL Y Y  
00143929501 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
00143929601 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
25021083301 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
25021083405 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
63323047101 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
63323047105 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
63323047141 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
67457040900 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
67457040913 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
68001058141 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
68001058148 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
68001058182 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
68001058241 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
68001065841 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
68001065852 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
68001065941 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
70069038301 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
70069038305 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
70069038310 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
70069038401 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
70710146301 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
70710146305 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
70710146401 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
70710146405 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
70756061610 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
70756061681 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
70756062585 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
71288050301 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
71288050302 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
71288050405 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
72603023001 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 100 mg/mL Y Y  
25021083101 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
63323046901 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
63323046905 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
67457041000 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
67457041013 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
68001058041 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
68001065741 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
68001065751 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
68001065756 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
70069038101 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
70069038110 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
70710146101 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
70710146106 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
70710146109 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
70710146201 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
70756061510 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
70756061581 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
70756062485 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
71288050201 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
71288050202 HALOPERIDOL DECANOATE haloperidol decanoate VIAL 50 mg/mL Y Y  
76045073701 HALOPERIDOL LACTATE haloperidol lactate SYRINGE 5 mg/mL Y Y  
76045073710 HALOPERIDOL LACTATE haloperidol lactate SYRINGE 5 mg/mL Y Y  
00143950101 HALOPERIDOL LACTATE haloperidol lactate VIAL 5 mg/mL Y Y  
00143950125 HALOPERIDOL LACTATE haloperidol lactate VIAL 5 mg/mL Y Y  
00143950201 HALOPERIDOL LACTATE haloperidol lactate VIAL 5 mg/mL Y Y  
00703704101 HALOPERIDOL LACTATE haloperidol lactate VIAL 5 mg/mL Y Y  
00703704104 HALOPERIDOL LACTATE haloperidol lactate VIAL 5 mg/mL Y Y  
25021080601 HALOPERIDOL LACTATE haloperidol lactate VIAL 5 mg/mL Y Y  
63323047400 HALOPERIDOL LACTATE haloperidol lactate VIAL 5 mg/mL Y Y  
63323047401 HALOPERIDOL LACTATE haloperidol lactate VIAL 5 mg/mL Y Y  
63323047410 HALOPERIDOL LACTATE haloperidol lactate VIAL 5 mg/mL Y Y  
67457042600 HALOPERIDOL LACTATE haloperidol lactate VIAL 5 mg/mL Y Y  
67457042612 HALOPERIDOL LACTATE haloperidol lactate VIAL 5 mg/mL Y Y  
00121107255 OLANZAPINE olanzapine VIAL 10 mg V Y  
00517095501 OLANZAPINE olanzapine VIAL 10 mg V Y  
00781315972 OLANZAPINE olanzapine VIAL 10 mg V Y  
00781910572 OLANZAPINE olanzapine VIAL 10 mg V Y  
31722030801 OLANZAPINE olanzapine VIAL 10 mg V Y  
39822180001 OLANZAPINE olanzapine VIAL 10 mg Y  
55150030801 OLANZAPINE olanzapine VIAL 10 mg V Y  
72603018101 OLANZAPINE olanzapine VIAL 10 mg V Y  
00002759701 ZYPREXA olanzapine VIAL 10 mg V Y  
61269066020 ZYPREXA RELPREVV olanzapine pamoate VIAL 210 mg V Y  
61269066301 ZYPREXA RELPREVV olanzapine pamoate VIAL 210 mg V Y  
61269066120 ZYPREXA RELPREVV olanzapine pamoate VIAL 300 mg V Y  
61269066401 ZYPREXA RELPREVV olanzapine pamoate VIAL 300 mg V Y  
61269066220 ZYPREXA RELPREVV olanzapine pamoate VIAL 405 mg V Y  
61269066501 ZYPREXA RELPREVV olanzapine pamoate VIAL 405 mg V Y  
50458061101 INVEGA HAFYERA paliperidone palmitate SYRINGE 1,092 mg/3.5 mL Y Y  
50458061201 INVEGA HAFYERA paliperidone palmitate SYRINGE 1,560 mg/5 mL Y Y  
72526010711 ERZOFRI paliperidone palmitate SYRINGE 117 mg/0.75 mL Y Y  
50458056201 INVEGA SUSTENNA paliperidone palmitate SYRINGE 117 mg/0.75 mL Y Y  
72526010811 ERZOFRI paliperidone palmitate SYRINGE 156 mg/mL Y Y  
50458056301 INVEGA SUSTENNA paliperidone palmitate SYRINGE 156 mg/mL Y Y  
50458056303 INVEGA SUSTENNA paliperidone palmitate SYRINGE 156 mg/mL Y Y  
72526010911 ERZOFRI paliperidone palmitate SYRINGE 234 mg/1.5 mL Y Y  
50458056401 INVEGA SUSTENNA paliperidone palmitate SYRINGE 234 mg/1.5 mL Y Y  
50458056403 INVEGA SUSTENNA paliperidone palmitate SYRINGE 234 mg/1.5 mL Y Y  
50458060601 INVEGA TRINZA paliperidone palmitate SYRINGE 273 mg/0.88 mL Y Y  
72526011011 ERZOFRI paliperidone palmitate SYRINGE 351 mg/2.25 mL Y Y  
72526010511 ERZOFRI paliperidone palmitate SYRINGE 39 mg/0.25 mL Y Y  
50458056001 INVEGA SUSTENNA paliperidone palmitate SYRINGE 39 mg/0.25 mL Y Y  
50458060701 INVEGA TRINZA paliperidone palmitate SYRINGE 410 mg/1.32 mL Y Y  
50458060801 INVEGA TRINZA paliperidone palmitate SYRINGE 546 mg/1.75 mL Y Y  
72526010611 ERZOFRI paliperidone palmitate SYRINGE 78 mg/0.5 mL Y Y  
50458056101 INVEGA SUSTENNA paliperidone palmitate SYRINGE 78 mg/0.5 mL Y Y  
50458060901 INVEGA TRINZA paliperidone palmitate SYRINGE 819 mg/2.63 mL Y Y  
51759052010 UZEDY risperidone SUSER SYR 100 mg/0.28 mL Y Y  
12496012001 PERSERIS risperidone SUSER SYR 120 mg Y Y  
51759063010 UZEDY risperidone SUSER SYR 125 mg/0.35 mL Y Y  
51759074010 UZEDY risperidone SUSER SYR 150 mg/0.42 mL Y Y  
51759085010 UZEDY risperidone SUSER SYR 200 mg/0.56 mL Y Y  
51759096010 UZEDY risperidone SUSER SYR 250 mg/0.7 mL Y Y  
51759030510 UZEDY risperidone SUSER SYR 50 mg/0.14 mL Y Y  
51759041010 UZEDY risperidone SUSER SYR 75 mg/0.21 mL Y Y  
12496009001 PERSERIS risperidone SUSER SYR 90 mg Y Y  
12496009002 PERSERIS risperidone SUSER SYR 90 mg Y Y  
50458030901 RISPERDAL CONSTA risperidone microspheres VIAL 12.5 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
50458030911 RISPERDAL CONSTA risperidone microspheres VIAL 12.5 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
00480155408 RISPERIDONE ER risperidone microspheres VIAL 12.5 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
00480973201 RISPERIDONE ER risperidone microspheres VIAL 12.5 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
50458030601 RISPERDAL CONSTA risperidone microspheres VIAL 25 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
50458030611 RISPERDAL CONSTA risperidone microspheres VIAL 25 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
00480123208 RISPERIDONE ER risperidone microspheres VIAL 25 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
00480973301 RISPERIDONE ER risperidone microspheres VIAL 25 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
72526010211 RYKINDO risperidone microspheres VIAL 25 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
72526020201 RYKINDO risperidone microspheres VIAL 25 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
50458030701 RISPERDAL CONSTA risperidone microspheres VIAL 37.5 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
50458030711 RISPERDAL CONSTA risperidone microspheres VIAL 37.5 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
00480134208 RISPERIDONE ER risperidone microspheres VIAL 37.5 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
00480973401 RISPERIDONE ER risperidone microspheres VIAL 37.5 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
72526010311 RYKINDO risperidone microspheres VIAL 37.5 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
72526020301 RYKINDO risperidone microspheres VIAL 37.5 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
50458030801 RISPERDAL CONSTA risperidone microspheres VIAL 50 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
50458030811 RISPERDAL CONSTA risperidone microspheres VIAL 50 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
00480145308 RISPERIDONE ER risperidone microspheres VIAL 50 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
00480973501 RISPERIDONE ER risperidone microspheres VIAL 50 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
72526010411 RYKINDO risperidone microspheres VIAL 50 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
72526020401 RYKINDO risperidone microspheres VIAL 50 mg/2 mL Y Y Quantity Limit
00049392001 GEODON ziprasidone mesylate VIAL 20 mg/mL (final concentration) V Y  
00049392010 GEODON ziprasidone mesylate VIAL 20 mg/mL (final concentration) V Y  
43598006111 ZIPRASIDONE MESYLATE ziprasidone mesylate VIAL 20 mg/mL (final concentration) V Y  
43598006158 ZIPRASIDONE MESYLATE ziprasidone mesylate VIAL 20 mg/mL (final concentration) V Y  
43598084811 ZIPRASIDONE MESYLATE ziprasidone mesylate VIAL 20 mg/mL (final concentration) V Y  
43598084858 ZIPRASIDONE MESYLATE ziprasidone mesylate VIAL 20 mg/mL (final concentration) V Y  
72205020501 ZIPRASIDONE MESYLATE ziprasidone mesylate VIAL 20 mg/mL (final concentration) V Y  
72205020507 ZIPRASIDONE MESYLATE ziprasidone mesylate VIAL 20 mg/mL (final concentration) V Y  
72266016001 ZIPRASIDONE MESYLATE ziprasidone mesylate VIAL 20 mg/mL (final concentration) V Y  
72266016010 ZIPRASIDONE MESYLATE ziprasidone mesylate VIAL 20 mg/mL (final concentration) V Y  
72266016041 ZIPRASIDONE MESYLATE ziprasidone mesylate VIAL 20 mg/mL (final concentration) V Y  
72266016042 ZIPRASIDONE MESYLATE ziprasidone mesylate VIAL 20 mg/mL (final concentration) V Y