Gout

← Back to Class List

PDL Reference Documents

Newsletters

PDL Status Values

Y = preferred
N = non-preferred. Non-preferred drugs listed as N but without clinical drug use criteria are subject to the Non-Preferred Drugs in Select PDL Classes prior authorization criteria. New drugs will be listed as N until reviewed by the P&T Committee and are subject to the New Drug Policy.
V = voluntary non-preferred. Non-preferred mental health drugs are listed as V and prior authorization is not required.
Null (i.e. blank) = indicates the class or specific drug has not been reviewed for PDL placement.

To request a Prior Authorization, please use this form.

< Return to summary view

NDC Brand Name Generic Name Form Strength PDL
Status		 Rebate Current Drug Use Criteria
00378013701 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
00378013710 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
00591554301 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
00591554310 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
00603211521 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
00603211532 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
00904704161 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
16571088309 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
16571088310 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
16714057601 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
16714057602 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
16714057603 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
16714057604 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
16729013401 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
16729013416 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
23155069301 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
23155069310 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
29300034901 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
29300034905 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
31722025201 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
31722025205 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
31722025210 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
51079020501 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
51079020520 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
53489015601 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
53489015605 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
53489015610 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
55111072901 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
55111072910 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
59651028501 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
59651028599 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
60687067701 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
60687067711 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
62135051631 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
62135051690 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
69315029101 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
69315029105 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
69315029110 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
70710120900 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
70710120901 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
71921024001 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
71921024050 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
71921024060 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 100 mg Y Y  
16571088409 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 200 mg N Y PA Document
69315040909 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 200 mg N Y PA Document
70710200909 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 200 mg N Y PA Document
71921024109 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 200 mg N Y PA Document
00378018101 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
00378018105 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
00591554401 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
00591554405 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
00603211621 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
00603211628 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
00603211632 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
00904657261 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
16571088509 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
16571088550 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
16714057701 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
16714057702 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
16729013516 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
23155069401 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
23155069405 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
29300035001 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
29300035005 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
31722025301 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
31722025305 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
31722025310 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
51079020601 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
51079020620 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
53489015701 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
53489015705 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
53489015710 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
55111073001 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
55111073005 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
59651028601 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
59651028605 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
60687068801 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
60687068811 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
62135051731 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
62135051790 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
69315029201 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
69315029205 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
69315029210 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
70710121001 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
70710121005 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
71921024201 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
71921024250 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
71921024260 ALLOPURINOL allopurinol TABLET 300 mg Y Y  
00143953301 ALLOPURINOL SODIUM allopurinol sodium VIAL 500 mg Y  
65219038030 ALLOPURINOL SODIUM allopurinol sodium VIAL 500 mg Y  
67457018750 ALOPRIM allopurinol sodium VIAL 500 mg Y  
67457097850 ALOPRIM allopurinol sodium VIAL 500 mg Y  
00143301801 COLCHICINE colchicine CAPSULE 0.6 mg N Y PA Document
00143301810 COLCHICINE colchicine CAPSULE 0.6 mg N Y PA Document
00143301830 COLCHICINE colchicine CAPSULE 0.6 mg N Y PA Document
00254046001 COLCHICINE colchicine CAPSULE 0.6 mg N Y PA Document
00904673204 COLCHICINE colchicine CAPSULE 0.6 mg N Y PA Document
31722009901 COLCHICINE colchicine CAPSULE 0.6 mg N Y PA Document
31722009930 COLCHICINE colchicine CAPSULE 0.6 mg N Y PA Document
59651044601 COLCHICINE colchicine CAPSULE 0.6 mg N Y PA Document
59651044630 COLCHICINE colchicine CAPSULE 0.6 mg N Y PA Document
60687035825 COLCHICINE colchicine CAPSULE 0.6 mg N Y PA Document
60687035895 COLCHICINE colchicine CAPSULE 0.6 mg N Y PA Document
70010000101 COLCHICINE colchicine CAPSULE 0.6 mg N Y PA Document
70010000103 COLCHICINE colchicine CAPSULE 0.6 mg N Y PA Document
59467031801 MITIGARE colchicine CAPSULE 0.6 mg N Y PA Document
59467031810 MITIGARE colchicine CAPSULE 0.6 mg N Y PA Document
59467031830 MITIGARE colchicine CAPSULE 0.6 mg N Y PA Document
69557022201 GLOPERBA colchicine SOLUTION 0.6 mg/5 mL N Y PA Document
00254200801 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
00254200811 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
00591256201 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
00591256230 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
00904712004 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
16714003901 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
16714003902 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
23155085501 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
23155085503 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
31722089901 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
31722089930 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
42292005401 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
42292005403 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
43598037201 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
43598037210 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
43598037230 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
49884017111 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
50268018711 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
50268018715 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
59651045501 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
59651045530 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
60687072711 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
60687072721 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
62135078930 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
62135078990 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
64380079604 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
64380079606 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
65162071003 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
65162071009 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
67877058901 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
70010000201 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
70010000203 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
70710135101 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
70710135103 COLCHICINE colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
64764011901 COLCRYS colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
64764011907 COLCRYS colchicine TABLET 0.6 mg Y Y Quantity Limit
00054041313 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 40 mg N Y PA Document
00527224432 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 40 mg N Y PA Document
00904739546 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 40 mg N Y PA Document
00904748403 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 40 mg N Y PA Document
16714005901 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 40 mg N Y PA Document
27808020601 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 40 mg N Y PA Document
33342027407 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 40 mg N Y PA Document
43547029503 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 40 mg N Y PA Document
47335072183 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 40 mg N Y PA Document
59651011330 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 40 mg N Y PA Document
60687053811 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 40 mg N Y PA Document
60687053821 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 40 mg N Y PA Document
62332019030 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 40 mg N Y PA Document
72205002830 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 40 mg N Y PA Document
72578013606 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 40 mg N Y PA Document
64764091830 ULORIC febuxostat TABLET 40 mg N Y PA Document
00054041413 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 80 mg N Y PA Document
00527224832 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 80 mg N Y PA Document
00904739646 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 80 mg N Y PA Document
00904748503 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 80 mg N Y PA Document
16714006001 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 80 mg N Y PA Document
27808020701 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 80 mg N Y PA Document
33342027507 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 80 mg N Y PA Document
43547029603 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 80 mg N Y PA Document
47335072283 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 80 mg N Y PA Document
59651011430 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 80 mg N Y PA Document
62332019130 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 80 mg N Y PA Document
72205002930 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 80 mg N Y PA Document
72578013706 FEBUXOSTAT febuxostat TABLET 80 mg N Y PA Document
64764067730 ULORIC febuxostat TABLET 80 mg N Y PA Document
75987008010 KRYSTEXXA pegloticase VIAL 8 mg/mL Y  
00527136701 PROBENECID probenecid TABLET 500 mg N Y PA Document
00527136710 PROBENECID probenecid TABLET 500 mg N Y PA Document
00591534701 PROBENECID probenecid TABLET 500 mg N Y PA Document
00591534710 PROBENECID probenecid TABLET 500 mg N Y PA Document
16571083101 PROBENECID probenecid TABLET 500 mg N Y PA Document
16571083110 PROBENECID probenecid TABLET 500 mg N Y PA Document
00591532501 PROBENECID-COLCHICINE probenecid/colchicine TABLET 500 mg-0.5 mg Y Y  
16571083201 PROBENECID-COLCHICINE probenecid/colchicine TABLET 500 mg-0.5 mg Y Y  
50742026301 PROBENECID-COLCHICINE probenecid/colchicine TABLET 500 mg-0.5 mg Y Y  
00024515010 ELITEK rasburicase VIAL 1.5 mg Y  
00024515011 ELITEK rasburicase VIAL 1.5 mg Y  
00024515411 ELITEK rasburicase VIAL 1.5 mg Y  
00024515174 ELITEK rasburicase VIAL 7.5 mg Y  
00024515175 ELITEK rasburicase VIAL 7.5 mg Y  
00024515574 ELITEK rasburicase VIAL 7.5 mg Y  
Back to Top ↑