Parkinson's Disease Drugs, Oral & Topical

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PDL Reference Documents

PDL Status Values

Y = preferred
N = non-preferred. Non-preferred drugs listed as N but without clinical drug use criteria are subject to the Non-Preferred Drugs in Select PDL Classes prior authorization criteria. New drugs will be listed as N until reviewed by the P&T Committee and are subject to the New Drug Policy.
V = voluntary non-preferred. Non-preferred mental health drugs are listed as V and prior authorization is not required.
Null (i.e. blank) = indicates the class or specific drug has not been reviewed for PDL placement.

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NDC Brand Name Generic Name Form Strength PDL
Status		 Rebate Current Drug Use Criteria
70482017060 GOCOVRI amantadine HCl CAP ER 24H 137 mg N Y PA Document
70482008560 GOCOVRI amantadine HCl CAP ER 24H 68.5 mg N Y PA Document
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63402008810 KYNMOBI apomorphine HCl FILM 10 mg-15 mg-20 mg-25 mg-30 mg N Y PA Document
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