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PDL Status Values

Y = preferred
N = non-preferred. Non-preferred drugs listed as N but without clinical drug use criteria are subject to the Non-Preferred Drugs in Select PDL Classes prior authorization criteria. New drugs will be listed as N until reviewed by the P&T Committee and are subject to the New Drug Policy.
V = voluntary non-preferred. Non-preferred mental health drugs are listed as V and prior authorization is not required.
Null (i.e. blank) = indicates the class or specific drug has not been reviewed for PDL placement.

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NDC Brand Name Generic Name Form Strength PDL
Status		 Rebate Current Drug Use Criteria
59762305101 AZITHROMYCIN azithromycin PACKET 1 gram N Y  
59762305102 AZITHROMYCIN azithromycin PACKET 1 gram N Y  
59762305105 AZITHROMYCIN azithromycin PACKET 1 gram N Y  
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69238150402 ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE erythromycin ethylsuccinate SUSP RECON 400 mg/5 mL N Y  
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00074572911 E.E.S. 400 erythromycin ethylsuccinate TABLET 400 mg N Y  
24338010003 E.E.S. 400 erythromycin ethylsuccinate TABLET 400 mg N Y  
80005016108 E.E.S. 400 erythromycin ethylsuccinate TABLET 400 mg N Y  
00378640001 ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE erythromycin ethylsuccinate TABLET 400 mg N Y  
24338011003 ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE erythromycin ethylsuccinate TABLET 400 mg N Y  
00074634619 ERYTHROCIN STEARATE erythromycin stearate TABLET 250 mg N Y  
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