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PDL Status Values

Y = preferred
N = non-preferred. Non-preferred drugs listed as N but without clinical drug use criteria are subject to the Non-Preferred Drugs in Select PDL Classes prior authorization criteria. New drugs will be listed as N until reviewed by the P&T Committee and are subject to the New Drug Policy.
V = voluntary non-preferred. Non-preferred mental health drugs are listed as V and prior authorization is not required.
Null (i.e. blank) = indicates the class or specific drug has not been reviewed for PDL placement.

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NDC Brand Name Generic Name Form Strength PDL
Status		 Rebate Carveout
‐ Bill FFS		 Current Drug Use Criteria
59762305101 AZITHROMYCIN azithromycin PACKET 1 gram N Y N  
59762305102 AZITHROMYCIN azithromycin PACKET 1 gram N Y N  
59762305105 AZITHROMYCIN azithromycin PACKET 1 gram N Y N  
00093202723 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 100 mg/5 mL Y Y N  
42806014731 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 100 mg/5 mL Y Y N  
59651000715 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 100 mg/5 mL Y Y N  
62135070451 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 100 mg/5 mL Y Y N  
70436022034 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 100 mg/5 mL Y Y N  
70710145701 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 100 mg/5 mL Y Y N  
00069311019 ZITHROMAX azithromycin SUSP RECON 100 mg/5 mL Y Y N  
00093202623 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 200 mg/5 mL Y Y N  
00093202631 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 200 mg/5 mL Y Y N  
00093202694 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 200 mg/5 mL Y Y N  
00185720670 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 200 mg/5 mL Y Y N  
24658070632 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 200 mg/5 mL Y Y N  
24658070733 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 200 mg/5 mL Y Y N  
24658070834 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 200 mg/5 mL Y Y N  
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42806015033 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 200 mg/5 mL Y Y N  
42806015134 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 200 mg/5 mL Y Y N  
59651000815 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 200 mg/5 mL Y Y N  
59651000823 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 200 mg/5 mL Y Y N  
59651000830 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 200 mg/5 mL Y Y N  
59762312001 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 200 mg/5 mL Y Y N  
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59762314001 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 200 mg/5 mL Y Y N  
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62135070551 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 200 mg/5 mL Y Y N  
62135070552 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 200 mg/5 mL Y Y N  
70436022134 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 200 mg/5 mL Y Y N  
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70710145902 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 200 mg/5 mL Y Y N  
70710146002 AZITHROMYCIN azithromycin SUSP RECON 200 mg/5 mL Y Y N  
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69452017113 AZITHROMYCIN azithromycin TABLET 250 mg Y Y N  
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68094079930 AZITHROMYCIN azithromycin TABLET 500 mg Y Y N  
68094079950 AZITHROMYCIN azithromycin TABLET 500 mg Y Y N  
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68180016111 AZITHROMYCIN azithromycin TABLET 500 mg Y Y N  
68180086206 AZITHROMYCIN azithromycin TABLET 500 mg Y Y N  
68180086211 AZITHROMYCIN azithromycin TABLET 500 mg Y Y N  
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69452017272 AZITHROMYCIN azithromycin TABLET 500 mg Y Y N  
69452017274 AZITHROMYCIN azithromycin TABLET 500 mg Y Y N  
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50111078910 AZITHROMYCIN azithromycin TABLET 600 mg Y Y N  
62332025330 AZITHROMYCIN azithromycin TABLET 600 mg Y Y N  
68094069030 AZITHROMYCIN azithromycin TABLET 600 mg Y Y N  
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68180086306 AZITHROMYCIN azithromycin TABLET 600 mg Y Y N  
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00781196260 CLARITHROMYCIN clarithromycin TABLET 500 mg Y Y N  
00904687204 CLARITHROMYCIN clarithromycin TABLET 500 mg Y Y N  
50268017911 CLARITHROMYCIN clarithromycin TABLET 500 mg Y Y N  
50268017913 CLARITHROMYCIN clarithromycin TABLET 500 mg Y Y N  
57237004560 CLARITHROMYCIN clarithromycin TABLET 500 mg Y Y N  
60687043511 CLARITHROMYCIN clarithromycin TABLET 500 mg Y Y N  
60687043521 CLARITHROMYCIN clarithromycin TABLET 500 mg Y Y N  
62135061560 CLARITHROMYCIN clarithromycin TABLET 500 mg Y Y N  
62332034560 CLARITHROMYCIN clarithromycin TABLET 500 mg Y Y N  
64380090603 CLARITHROMYCIN clarithromycin TABLET 500 mg Y Y N  
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62332039830 ERYTHROMYCIN erythromycin base TABLET 500 mg N Y N  
62332039831 ERYTHROMYCIN erythromycin base TABLET 500 mg N Y N  
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70710104803 ERYTHROMYCIN erythromycin base TABLET 500 mg N Y N  
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69238147103 ERYTHROMYCIN erythromycin base TABLET DR 250 mg N Y N  
24338012403 ERY-TAB erythromycin base TABLET DR 333 mg N Y N  
13668058730 ERYTHROMYCIN erythromycin base TABLET DR 333 mg N Y N  
52536018303 ERYTHROMYCIN erythromycin base TABLET DR 333 mg N Y N  
69238147203 ERYTHROMYCIN erythromycin base TABLET DR 333 mg N Y N  
24338012603 ERY-TAB erythromycin base TABLET DR 500 mg N Y N  
13668058801 ERYTHROMYCIN erythromycin base TABLET DR 500 mg N Y N  
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52536018603 ERYTHROMYCIN erythromycin base TABLET DR 500 mg N Y N  
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24338013402 E.E.S. 200 erythromycin ethylsuccinate SUSP RECON 200 mg/5 mL N Y N  
24338013610 E.E.S. 200 erythromycin ethylsuccinate SUSP RECON 200 mg/5 mL N Y N  
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80005015334 E.E.S. 200 erythromycin ethylsuccinate SUSP RECON 200 mg/5 mL N Y N  
24338013213 ERYPED 200 erythromycin ethylsuccinate SUSP RECON 200 mg/5 mL N Y N  
52536013213 ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE erythromycin ethylsuccinate SUSP RECON 200 mg/5 mL N Y N  
52536013413 ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE erythromycin ethylsuccinate SUSP RECON 200 mg/5 mL N Y N  
52536013613 ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE erythromycin ethylsuccinate SUSP RECON 200 mg/5 mL N Y N  
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62559044002 ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE erythromycin ethylsuccinate SUSP RECON 200 mg/5 mL N Y N  
62559063001 ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE erythromycin ethylsuccinate SUSP RECON 200 mg/5 mL N Y N  
69238150301 ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE erythromycin ethylsuccinate SUSP RECON 200 mg/5 mL N Y N  
75834029501 ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE erythromycin ethylsuccinate SUSP RECON 200 mg/5 mL N Y N  
24338013013 ERYPED 400 erythromycin ethylsuccinate SUSP RECON 400 mg/5 mL N Y N  
80005015518 ERYPED 400 erythromycin ethylsuccinate SUSP RECON 400 mg/5 mL N Y N  
52536013013 ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE erythromycin ethylsuccinate SUSP RECON 400 mg/5 mL N Y N  
60219150402 ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE erythromycin ethylsuccinate SUSP RECON 400 mg/5 mL N Y N  
62559063101 ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE erythromycin ethylsuccinate SUSP RECON 400 mg/5 mL N Y N  
69238150402 ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE erythromycin ethylsuccinate SUSP RECON 400 mg/5 mL N Y N  
75834029401 ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE erythromycin ethylsuccinate SUSP RECON 400 mg/5 mL N Y N  
00074572911 E.E.S. 400 erythromycin ethylsuccinate TABLET 400 mg N Y N  
24338010003 E.E.S. 400 erythromycin ethylsuccinate TABLET 400 mg N Y N  
80005016108 E.E.S. 400 erythromycin ethylsuccinate TABLET 400 mg N Y N  
00378640001 ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE erythromycin ethylsuccinate TABLET 400 mg N Y N  
24338011003 ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE erythromycin ethylsuccinate TABLET 400 mg N Y N  
00074634619 ERYTHROCIN STEARATE erythromycin stearate TABLET 250 mg N Y N  
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