Clostridioides difficile Drugs

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PDL Reference Documents

PDL Status Values

Y = preferred
N = non-preferred. Non-preferred drugs listed as N but without clinical drug use criteria are subject to the Non-Preferred Drugs in Select PDL Classes prior authorization criteria. New drugs will be listed as N until reviewed by the P&T Committee and are subject to the New Drug Policy.
V = voluntary non-preferred. Non-preferred mental health drugs are listed as V and prior authorization is not required.
Null (i.e. blank) = indicates the class or specific drug has not been reviewed for PDL placement.

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NDC Brand Name Generic Name Form Strength PDL
Status		 Rebate Current Drug Use Criteria
00006302500 ZINPLAVA bezlotoxumab VIAL 1,000 mg/40 mL (25 mg/mL) N Y PA Document
00006302501 ZINPLAVA bezlotoxumab VIAL 1,000 mg/40 mL (25 mg/mL) N Y PA Document
71881040012 VOWST fecal microbio spore,live-brpk CAPSULE N Y PA Document
55566980000 REBYOTA fecal microbiota, live-jslm ENEMA 150 mL N Y PA Document
55566980002 REBYOTA fecal microbiota, live-jslm ENEMA 150 mL N Y PA Document
52015070021 DIFICID fidaxomicin SUSP RECON 40 mg/mL N Y PA Document
52015070022 DIFICID fidaxomicin SUSP RECON 40 mg/mL N Y PA Document
52015070023 DIFICID fidaxomicin SUSP RECON 40 mg/mL N Y PA Document
52015008001 DIFICID fidaxomicin TABLET 200 mg N Y PA Document
00480259634 FIDAXOMICIN fidaxomicin TABLET 200 mg N Y PA Document
62135083650 METRONIDAZOLE metronidazole CAPSULE 375 mg N Y  
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81033006620 LIKMEZ metronidazole ORAL SUSP 500 mg/5 mL N Y  
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00904715661 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
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23155065101 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
23155065105 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
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29300022605 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
29300022652 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
50111033301 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
50111033302 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
50111033306 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
50268053411 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
50268053415 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
60687052601 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
60687052611 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
62135079590 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
62332001631 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
62332001671 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
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64380077906 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
64380077907 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
64380077925 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
64380077938 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
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69292020750 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 250 mg Y Y  
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23155065205 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y  
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60687055011 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y  
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62332001731 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y  
62332001771 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y  
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64380078006 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y  
64380078007 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y  
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72578000818 METRONIDAZOLE metronidazole TABLET 500 mg Y Y  
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23155085878 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 125 mg Y Y  
42494045020 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 125 mg Y Y  
42494045050 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 125 mg Y Y  
62559039020 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 125 mg Y Y  
62559039050 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 125 mg Y Y  
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68180016613 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 125 mg Y Y  
62559031120 VANCOCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 250 mg Y Y  
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23155085978 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 250 mg Y Y  
42494045120 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 250 mg Y Y  
42494045150 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 250 mg Y Y  
62559039120 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 250 mg Y Y  
62559039150 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl CAPSULE 250 mg Y Y  
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52536010405 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 25 mg/mL N Y  
52536010710 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 25 mg/mL N Y  
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65628001605 FIRVANQ vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y  
65628001610 FIRVANQ vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y  
65628020605 FIRVANQ vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y  
65628020810 FIRVANQ vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y  
52536009605 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y  
52536010605 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y  
52536010810 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y  
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67877075181 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y  
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69238226105 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y  
69238226107 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl SOLN RECON 50 mg/mL N Y  
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67457034001 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 1 gram Y Y  
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16714051701 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 5 gram Y Y  
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63323029561 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 5 gram Y Y  
63323029566 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 5 gram Y Y  
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70436002282 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 5 gram Y Y  
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72572080301 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 5 gram Y Y  
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31722021033 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y  
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63323022110 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y  
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63323022141 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 500 mg Y Y  
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63323020320 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 750 mg Y Y  
63323020326 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 750 mg Y Y  
63323020341 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 750 mg Y Y  
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71288002421 VANCOMYCIN HCL vancomycin HCl VIAL 750 mg Y Y  
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