Antiepileptics, Outpatient

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PDL Status Values

Y = preferred
N = non-preferred. Non-preferred drugs listed as N but without clinical drug use criteria are subject to the Non-Preferred Drugs in Select PDL Classes prior authorization criteria. New drugs will be listed as N until reviewed by the P&T Committee and are subject to the New Drug Policy.
V = voluntary non-preferred. Non-preferred mental health drugs are listed as V and prior authorization is not required.
Null (i.e. blank) = indicates the class or specific drug has not been reviewed for PDL placement.

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NDC Brand Name Generic Name Form Strength PDL
Status		 Rebate Carveout
‐ Bill FFS		 Current Drug Use Criteria
50474087015 BRIVIACT brivaracetam SOLUTION 10 mg/mL N Y N  
50474037066 BRIVIACT brivaracetam TABLET 10 mg N Y N  
50474077009 BRIVIACT brivaracetam TABLET 100 mg N Y N  
50474077066 BRIVIACT brivaracetam TABLET 100 mg N Y N  
50474047009 BRIVIACT brivaracetam TABLET 25 mg N Y N  
50474047066 BRIVIACT brivaracetam TABLET 25 mg N Y N  
50474057009 BRIVIACT brivaracetam TABLET 50 mg N Y N  
50474057066 BRIVIACT brivaracetam TABLET 50 mg N Y N  
50474067066 BRIVIACT brivaracetam TABLET 75 mg N Y N  
70127010001 EPIDIOLEX cannabidiol (CBD) SOLUTION 100 mg/mL N Y N Pharmacy PA
70127010006 EPIDIOLEX cannabidiol (CBD) SOLUTION 100 mg/mL N Y N Pharmacy PA
70127010010 EPIDIOLEX cannabidiol (CBD) SOLUTION 100 mg/mL N Y N Pharmacy PA
70127010060 EPIDIOLEX cannabidiol (CBD) SOLUTION 100 mg/mL N Y N Pharmacy PA
50268017011 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine CPMP 12HR 100 mg N Y N  
50268017013 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine CPMP 12HR 100 mg N Y N  
51672415101 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine CPMP 12HR 100 mg N Y N  
60505280507 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine CPMP 12HR 100 mg N Y N  
54092017112 CARBATROL carbamazepine CPMP 12HR 100 mg N Y N  
30698041912 EQUETRO carbamazepine CPMP 12HR 100 mg V Y Y  
00904688504 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine CPMP 12HR 200 mg N Y N  
50268017111 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine CPMP 12HR 200 mg N Y N  
50268017113 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine CPMP 12HR 200 mg N Y N  
60505280607 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine CPMP 12HR 200 mg N Y N  
54092017212 CARBATROL carbamazepine CPMP 12HR 200 mg N Y N  
30698042112 EQUETRO carbamazepine CPMP 12HR 200 mg V Y Y  
50268017211 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine CPMP 12HR 300 mg N Y N  
50268017213 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine CPMP 12HR 300 mg N Y N  
60505280707 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine CPMP 12HR 300 mg N Y N  
54092017312 CARBATROL carbamazepine CPMP 12HR 300 mg N Y N  
30698042312 EQUETRO carbamazepine CPMP 12HR 300 mg V Y Y  
51672404704 CARBAMAZEPINE carbamazepine ORAL SUSP 100 mg/5 mL N Y N  
51672404709 CARBAMAZEPINE carbamazepine ORAL SUSP 100 mg/5 mL N Y N  
62135080253 CARBAMAZEPINE carbamazepine ORAL SUSP 100 mg/5 mL N Y N  
70954024010 CARBAMAZEPINE carbamazepine ORAL SUSP 100 mg/5 mL N Y N  
00078050883 TEGRETOL carbamazepine ORAL SUSP 100 mg/5 mL N Y N  
62135080224 CARBAMAZEPINE carbamazepine ORAL SUSP 100 mg/5 mL (5 mL) N Y N  
62135080245 CARBAMAZEPINE carbamazepine ORAL SUSP 100 mg/5 mL (5 mL) N Y N  
62135086724 CARBAMAZEPINE carbamazepine ORAL SUSP 200 mg/10 mL N Y N  
62135086759 CARBAMAZEPINE carbamazepine ORAL SUSP 200 mg/10 mL N Y N  
00904385461 CARBAMAZEPINE carbamazepine TAB CHEW 100 mg Y Y N  
13668027101 CARBAMAZEPINE carbamazepine TAB CHEW 100 mg Y Y N  
13668027105 CARBAMAZEPINE carbamazepine TAB CHEW 100 mg Y Y N  
51672404101 CARBAMAZEPINE carbamazepine TAB CHEW 100 mg Y Y N  
51672404102 CARBAMAZEPINE carbamazepine TAB CHEW 100 mg Y Y N  
60687047901 CARBAMAZEPINE carbamazepine TAB CHEW 100 mg Y Y N  
60687047911 CARBAMAZEPINE carbamazepine TAB CHEW 100 mg Y Y N  
51672405001 CARBAMAZEPINE carbamazepine TAB CHEW 200 mg N Y N  
00832602211 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 100 mg Y Y N  
16571068001 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 100 mg Y Y N  
16714006301 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 100 mg Y Y N  
42806027401 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 100 mg Y Y N  
50742025701 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 100 mg Y Y N  
51672412301 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 100 mg Y Y N  
59746078901 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 100 mg Y Y N  
62135092760 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 100 mg Y Y N  
68382055501 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 100 mg Y Y N  
71930007212 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 100 mg Y Y N  
00078051005 TEGRETOL XR carbamazepine TAB ER 12H 100 mg Y Y N  
00832602311 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 200 mg Y Y N  
16571068101 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 200 mg Y Y N  
16714006401 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 200 mg Y Y N  
42806027501 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 200 mg Y Y N  
50742025801 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 200 mg Y Y N  
51672412401 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 200 mg Y Y N  
59746079001 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 200 mg Y Y N  
60687058311 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 200 mg Y Y N  
60687058321 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 200 mg Y Y N  
62135092860 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 200 mg Y Y N  
68382055601 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 200 mg Y Y N  
71930007312 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 200 mg Y Y N  
00078051105 TEGRETOL XR carbamazepine TAB ER 12H 200 mg Y Y N  
00832602411 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 400 mg Y Y N  
16571068201 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 400 mg Y Y N  
16714006501 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 400 mg Y Y N  
42806027601 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 400 mg Y Y N  
50742025901 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 400 mg Y Y N  
51672412501 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 400 mg Y Y N  
59746079101 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 400 mg Y Y N  
60687059411 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 400 mg Y Y N  
60687059421 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 400 mg Y Y N  
62135093060 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 400 mg Y Y N  
68382055701 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 400 mg Y Y N  
71930007412 CARBAMAZEPINE ER carbamazepine TAB ER 12H 400 mg Y Y N  
00078051205 TEGRETOL XR carbamazepine TAB ER 12H 400 mg Y Y N  
00093010901 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
00093010910 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
00904617250 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
00904617261 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
13668026801 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
13668026805 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
13668026810 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
29300038201 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
29300038210 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
50111041001 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
51672400501 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
51672400502 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
51672400503 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
60505018300 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
60505018301 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
62584064001 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
68084044401 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
68084044411 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
69452031220 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
69452031232 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
75834022100 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
75834022101 CARBAMAZEPINE carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
00093009001 EPITOL carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
00078050905 TEGRETOL carbamazepine TABLET 200 mg Y Y N  
71699020128 XCOPRI cenobamate TAB DS PK 12.5 mg (14)-25 mg (14) N Y N  
71699020328 XCOPRI cenobamate TAB DS PK 150 mg (14)-200 mg (14) N Y N  
71699020228 XCOPRI cenobamate TAB DS PK 50 mg (14)- 100 mg (14) N Y N  
71699010030 XCOPRI cenobamate TABLET 100 mg N Y N  
71699015030 XCOPRI cenobamate TABLET 150 mg N Y N  
71699020030 XCOPRI cenobamate TABLET 200 mg N Y N  
71699002530 XCOPRI cenobamate TABLET 25 mg N Y N  
71699010456 XCOPRI cenobamate TABLET 250 mg/day (150 mg x 1 and 100 mg x 1) N Y N  
71699010356 XCOPRI cenobamate TABLET 350 mg/day (200 mg x 1 and 150 mg x 1) N Y N  
71699005030 XCOPRI cenobamate TABLET 50 mg N Y N  
71699005099 XCOPRI cenobamate TABLET 50 mg N Y N  
10094021001 SYMPAZAN clobazam FILM 10 mg N Y N  
10094021060 SYMPAZAN clobazam FILM 10 mg N Y N  
10094022001 SYMPAZAN clobazam FILM 20 mg N Y N  
10094022060 SYMPAZAN clobazam FILM 20 mg N Y N  
10094020501 SYMPAZAN clobazam FILM 5 mg N Y N  
10094020560 SYMPAZAN clobazam FILM 5 mg N Y N  
16714008701 CLOBAZAM clobazam ORAL SUSP 2.5 mg/mL Y Y N  
51672421008 CLOBAZAM clobazam ORAL SUSP 2.5 mg/mL Y Y N  
51672422708 CLOBAZAM clobazam ORAL SUSP 2.5 mg/mL Y Y N  
59651040112 CLOBAZAM clobazam ORAL SUSP 2.5 mg/mL Y Y N  
62135052741 CLOBAZAM clobazam ORAL SUSP 2.5 mg/mL Y Y N  
67877065861 CLOBAZAM clobazam ORAL SUSP 2.5 mg/mL Y Y N  
69238153502 CLOBAZAM clobazam ORAL SUSP 2.5 mg/mL Y Y N  
69452011645 CLOBAZAM clobazam ORAL SUSP 2.5 mg/mL Y Y N  
67386031321 ONFI clobazam ORAL SUSP 2.5 mg/mL Y Y N  
68094007401 CLOBAZAM clobazam SYRINGE 10 mg/4 mL N Y N  
68094007458 CLOBAZAM clobazam SYRINGE 10 mg/4 mL N Y N  
00832058011 CLOBAZAM clobazam TABLET 10 mg Y Y N  
16714088701 CLOBAZAM clobazam TABLET 10 mg Y Y N  
42571031501 CLOBAZAM clobazam TABLET 10 mg Y Y N  
60687042311 CLOBAZAM clobazam TABLET 10 mg Y Y N  
60687042321 CLOBAZAM clobazam TABLET 10 mg Y Y N  
67877066501 CLOBAZAM clobazam TABLET 10 mg Y Y N  
68180015701 CLOBAZAM clobazam TABLET 10 mg Y Y N  
69238130501 CLOBAZAM clobazam TABLET 10 mg Y Y N  
69452011420 CLOBAZAM clobazam TABLET 10 mg Y Y N  
72205004791 CLOBAZAM clobazam TABLET 10 mg Y Y N  
67386031401 ONFI clobazam TABLET 10 mg Y Y N  
00832058111 CLOBAZAM clobazam TABLET 20 mg Y Y N  
16714088801 CLOBAZAM clobazam TABLET 20 mg Y Y N  
42571031601 CLOBAZAM clobazam TABLET 20 mg Y Y N  
67877066601 CLOBAZAM clobazam TABLET 20 mg Y Y N  
68180015801 CLOBAZAM clobazam TABLET 20 mg Y Y N  
69238130601 CLOBAZAM clobazam TABLET 20 mg Y Y N  
69452011520 CLOBAZAM clobazam TABLET 20 mg Y Y N  
72205004891 CLOBAZAM clobazam TABLET 20 mg Y Y N  
67386031501 ONFI clobazam TABLET 20 mg Y Y N  
10094031001 LIBERVANT diazepam FILM 10 mg N Y N  
10094031002 LIBERVANT diazepam FILM 10 mg N Y N  
10094031201 LIBERVANT diazepam FILM 12.5 mg N Y N  
10094031202 LIBERVANT diazepam FILM 12.5 mg N Y N  
10094031501 LIBERVANT diazepam FILM 15 mg N Y N  
10094031502 LIBERVANT diazepam FILM 15 mg N Y N  
10094030501 LIBERVANT diazepam FILM 5 mg N Y N  
10094030502 LIBERVANT diazepam FILM 5 mg N Y N  
10094030701 LIBERVANT diazepam FILM 7.5 mg N Y N  
10094030702 LIBERVANT diazepam FILM 7.5 mg N Y N  
43386028101 DIAZEPAM diazepam KIT 12.5 mg-15 mg-17.5 mg-20 mg Y Y N  
43386028103 DIAZEPAM diazepam KIT 12.5 mg-15 mg-17.5 mg-20 mg Y Y N  
43386028001 DIAZEPAM diazepam KIT 5 mg-7.5 mg-10 mg Y Y N  
43386028002 DIAZEPAM diazepam KIT 5 mg-7.5 mg-10 mg Y Y N  
43386028003 DIAZEPAM diazepam KIT 5 mg-7.5 mg-10 mg Y Y N  
72252051002 VALTOCO diazepam SPRAY 10 mg/spray (0.1 mL) Y Y N  
72252051005 VALTOCO diazepam SPRAY 10 mg/spray (0.1 mL) Y Y N  
72252051504 VALTOCO diazepam SPRAY 15 mg/2 spray (7.5 mg/0.1 mL x 2) Y Y N  
72252051510 VALTOCO diazepam SPRAY 15 mg/2 spray (7.5 mg/0.1 mL x 2) Y Y N  
72252052004 VALTOCO diazepam SPRAY 20 mg/2 spray (10 mg/0.1 mL x 2) Y Y N  
72252052010 VALTOCO diazepam SPRAY 20 mg/2 spray (10 mg/0.1 mL x 2) Y Y N  
72252050502 VALTOCO diazepam SPRAY 5 mg/spray (0.1 mL) Y Y N  
72252050505 VALTOCO diazepam SPRAY 5 mg/spray (0.1 mL) Y Y N  
00074611413 DEPAKOTE SPRINKLE divalproex sodium CAP DR SPR 125 mg Y Y Y  
00904661561 DIVALPROEX SODIUM divalproex sodium CAP DR SPR 125 mg Y Y Y  
27241011501 DIVALPROEX SODIUM divalproex sodium CAP DR SPR 125 mg Y Y Y  
27241011505 DIVALPROEX SODIUM divalproex sodium CAP DR SPR 125 mg Y Y Y  
27241011510 DIVALPROEX SODIUM divalproex sodium CAP DR SPR 125 mg Y Y Y  
55111053201 DIVALPROEX SODIUM divalproex sodium CAP DR SPR 125 mg Y Y Y  
55111053205 DIVALPROEX SODIUM divalproex sodium CAP DR SPR 125 mg Y Y Y  
68084031301 DIVALPROEX SODIUM divalproex sodium CAP DR SPR 125 mg Y Y Y  
68084031311 DIVALPROEX SODIUM divalproex sodium CAP DR SPR 125 mg Y Y Y  
68084031365 DIVALPROEX SODIUM divalproex sodium CAP DR SPR 125 mg Y Y Y  
68382010601 DIVALPROEX SODIUM divalproex sodium CAP DR SPR 125 mg Y Y Y  
68382010610 DIVALPROEX SODIUM divalproex sodium CAP DR SPR 125 mg Y Y Y  
70756044711 DIVALPROEX SODIUM divalproex sodium CAP DR SPR 125 mg Y Y Y  
70756044712 DIVALPROEX SODIUM divalproex sodium CAP DR SPR 125 mg Y Y Y  
72603026001 DIVALPROEX SODIUM divalproex sodium CAP DR SPR 125 mg Y Y Y  
72603026002 DIVALPROEX SODIUM divalproex sodium CAP DR SPR 125 mg Y Y Y  
00074740113 DEPAKOTE ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
00378047201 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
00378047205 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
00904636345 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
00904636361 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
16714048401 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
16714048402 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
29300038001 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
29300038005 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
31722002101 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
31722002105 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
50268025911 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
50268025915 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
51079076601 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
51079076608 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
55111053301 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
55111053305 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
65162075510 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
65162075550 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
65862059401 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
65862059499 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
68001010500 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
68001010503 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
68001064600 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
68001064603 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
68084031001 DIVALPROEX SODIUM ER divalproex sodium TAB ER 24H 250 mg Y Y Y  
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